Doğumsal Brakial Pleksus Hasarı nedir? Brakial Pleksus Doktor Hatası mı?

Doğumsal Brakial Pleksus Hasarı Nedir?

Doğum kadınlar için kısa ama en zorlu yolculuklardan biridir. Bir anne adayı doğum esnasında o birkaç dakikalık zaman diliminde ya çok mutlu, ya çıkan bir takım sorunlar yüzünden üzgün ya da daha doğum başlamadan yaşamını yitirebilir. Bu öylesine muhteşem bir yolculuktur ki sadece kadınlara hastır. Kim bilir belki de bu yüzden "cennet annelerin ayakları altındadır..." denilmiştir...

Bir anne doğum esnasında zorluklarla karşılaşmış ancak her türlü zorluğa rağmen yaşamıyı başarmış ise doğum esnasında karşılaşabileceği sorunlardan birisi de bebeğinin; "Doğumsal brakial pleksus lezyonu" olarak tanımlanan şekilde çocuğu dünyaya getirmesidir. Bu bebeklerin doğum esnasında boyun bölgesindeki omurlardan çıkıp kolun sinirlerini oluşturan örgünün yani "pleksusun" zedelenmesi sonucu bebekte kürek kemiği, omuz ve kol kaslarını etkilemesi sonucu oluşan bir hasardır.  

Bebeklerde doğum esnasında oluşan Brakial Pleksus el, kol kaslarında güçsüzlüğe yol açar. Bu bebeğin ya sağ, ya da sol kolunda meydana gelerek bebeğin kol ve el hareketlerinde kısıtlılık oluşturur. Böylece bebeğin kolunun tümünde veya bazı bölgelerinde sinir yaralanmaları neticesinde duyu kaybı yaşanır. Kolun hareket kabiliyeti oluşan hasarın şekline ve şiddetine bağlı olarak değişim gösterebilir.

Brakial Pleksus Nedir?

Brakial pleksus (Brachial plexus), boynun her iki yanında yer alan omuzumuz, kollarımız ve ellerimizin hareketini ve duyusunu sağlayan bir sinir ağıdır. Karmaşık anatomik yapısı olan bölgede kolarımıza uzanan sinirler, omurilikten çıkarak boyundaki omur kemiklerinin arasından geçer. İşte buradaki sinir ağında dört boyun denilen "servikal" sinir kökü (C5-C8) ve birinci sırt denilen "torakal" sinir kökü (T1) bulunur.

Bu kökler birleşerek üç trunkusa ayrılır.

Bunlar:

• C5 - C6 kökleri üst trunkusu,
• C7 kökü orta trunkusu,
• C8 - T1 kökleri alt trunkusu

meydana getirir.

Her trunkus da bir bölüme ayrılır. Bölümlerin yarısı

• Fleksör kasları (kolu kıvıran ve yukarı kaldıran kasları),
• Ekstansör kasları (kolu uzatan ve aşağı indiren kasları)

hareket ettirir.

Doğumsal Brakial Pleksus Hasarı Neden Olur?

Doğum sırasında brakial pleksus, iki kuvvetin etkisi altında kalır. Bunlardan ilki rahim içi itici basınç, diğeri ise klinisyenin uyguladığı traksiyon olarak bilinmektedir. Ancak yakın zamana kadar doğumsal brakial pleksus zedelenmesinin, bebeğin boynuna yapılan aşırı traksiyon sonunda geliştiği düşünülmekteydi. Fakat günümüzde traksiyon olmadan ya da risk faktörü olmadan da brakial pleksus olabileceği görülmektedir.

Doğumsal Brakial Pleksus Hasarı Risk Faktörleri Nelerdir?

• Anne kaynaklı risk faktörleri
• Anne adayındaki diyabet 
• Anne adayında obezite veya aşırı kilo alımı
• Anne adayındaki ileri yaş (35 yaş ve üstü)
• İlk doğum
• Pelvik anatomi bozukluğu
• Uterus anomalisi
• Daha önce brakial pleksus hasarı oluşmuş doğumun yaşanması 

Bebek kaynaklı risk faktörlerine bakacak olursak sırasıyla;

• İri bebek (4 kg üzeri doğan bebekler)
• Küçük bebeklerde makat çıkması
• Omuz distosisi denilen omuzların doğurtulması için yapılan başın aşağı doğru traksiyonundaki başarısızlık sonrası bebeğe anne karnında ek manevralar yapılması.
• Ouz distosisi. 

doğumsal brakial pleksus hasarı en çok bebek kaynaklı oluşmakta bu risk hastaların %50'sinde görülmektedir.

Anne kaynaklı risk faktörlerinde ise;

• Anne adayının hamilelik süresinin uzaması
• Anne adayının doğumun ikinci döneminin uzaması
• Doğumun indüklenmiş olması
• Doğumun asiste edilmesi

gibi durumların dışında brakial pleksus, sezaryan sonrası da görülebilen bir durumdur. Yani doğumsal brakial pleksus hasarı olan bebeklerin %30'unda risk faktörü görülmemiştir diyebiliriz.  

Brakial Pleksus Görülme Sıklığı Nedir?

Hastalığın görülme sıklığı her 1000 canlı doğumda 1 ila 3 kişide gözlenmektedir. Genel olarak tek taraflıdır, daha çok sağ kolda görülmektedir. 

Brakial Pleksus Hasarında Klinik Bulgular Nelerdir?

Üst trunkus tutulumu (Erb-Duchenne): En sık görülen tiptir. Genellikle C5-C6 spinal sinirler etkilenirken C7'de de zedelenme yaşanır. Bu tip sinir yaralanması olan bebekler omuzlarını hareket ettiremezler ve kollarını uzatıp döndürmekte zorlanmaktadırlar. Bebeklerin omuzları genel olarak düşüktür ve ve elin görünümü bahşişçi eli olarak tanımlanmaktadır. Çoğu kez doğumdan sonra kolda hiçbir aktivite olmamasına rağmen birkaç hafta içinde el ve parmak hareketleri başlayabilir.

Alt trunkus tutulumu (Klumpke): İzole alt trunkus yaralanması nadir görünmektedir. Burada ise C8 ve T1 sinirleri etkilenmiştir. Durum daha çok bebeğin kolunun yukarı çekimi sırasında oluşabilmektedir. Bu tip sinir hasarlarlanmalarında ise el ve bilekte kuvvetsizlik veya güçsüzlük gözlenmektedir. Fakat omuz ve kol hareketleri genelde normalitesini korumaktadır. Nadiren alt trunkus tutulumunda servikal sempatik zincirin zedelenmesi söz konusu ise bu sefer Horner sendromu gelişebilir. Horner sendromunda ise gözbebeğinin büyüklüğünü kontrol eden iris kasları çalışamaz, bir göz diğerine göre daha küçük görünür.

Total (tam) tutulum: Bu tip sinir yaralanmasında ise brakial pleksusun üst, orta ve alt trunkusları değişken derecelerde tutulur. Yani, C5 ve C8 sinirleri tutulur. Bu bebeklerde omuz, kol, el ve el bileği hareketlerinde güçsüzlük oluşur. Pençe eli, kolda gevşeklik ve his yokluğu fiziki muayenede en çok dikkati çeken durumdur.

Brakial Pleksus Hasarı Nasıl Değerlendirilir?

Tanı genel olarak klinik bulgular ile konulur. Özellikle risk faktörleri olan bebeklerde tek taraflı kolda hareket kaybı ve güçsüzlük varlığında konu ile ilgili alanında uzmanlaşmış doktorlarla görüşülmesi ve tedavi süreci ile ilgili birlikte hareket edilmesi gerekmektedir. Koldaki güçsüzlüğün nedenini ayırt etmek için tanıyı doğrulamak gerekir. Dolayısıyla sorunlu kolda soğuk kuru cilt sempatik fonksiyon bozukluğu olup olmadığına bakılır. Burada kırılan bölgenin özellikle klavikula kırığı olup olmadığına bakılmalıdır. Diğer taraftan, yüz felci, tortikolis, göz içi kanama gibi brakial pleksus hasarına eşlik edecek sorunların varlığına da bakılmalıdır.

Brakial Pleksus Hasarında Yapılması Gereken İlk Tetkikler Nelerdir?

• Omuz, boyun, göğüs, dirsek grafileri
• Omuz MRI: Akut ve mümkün olduğu kadar erken dönemde yapılan MRI incelemeleri ile hasarın tipi ve yerinin ayırımı daha kolay yapılabilmektedir.
• EMG: Kuvvetli şüphe olan hastalarda ilk 7-10 gün içinde yapılması süreç hakkında bilgi vermesi, cerrahi için uygun hastaların erkenden seçilmesi, diğer yandan gereksiz erken cerrahinin önlenmesi açısından önemlidir. Diğer hastalarda en erken 1. ayda olmak üzere ilk 3 ayda mutlaka yapılmalıdır. Lezyonun ağırlığına göre EMG aralıkları belirlenir.

Brakial Pleksus Hasarında Klinik Seyir Nasıldır?

Yaşanan olguların % 80’inde ilk 3 ayda kendiliğinden iyileşme gözlenmektedir. Tam iyileşme hastaların %60-70’inde izlenir. Hafif güçsüzlük %11, orta güçsüzlük %9, ağır güçsüzlük %14 hastada görülür. Ancak zedelenmenin şiddeti ve tutulumun derecesine göre farklılık gösterebilir.

Brakial Pleksus Hasarında Diğer Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Tanı konulduktan hemen sonra tedavi sürecinin zaman kaybetmeden başlaması gerekir. Bunun için tedavide rehabilitasyon ve cerrahi yöntemleri tek başına veya birlikte uygulanabilir olup olmadığına işin uzman doktoru karar verebilmektedir. Yani bebekte bir tedavi uygulaması, diğer tedavi gereksimini ortadan kaldırır diye bir durum söz konusu değildir. En iyi sonucu elde etmek için gerek ailelerin gerek çocuk doktorunun, gerekse fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanıları ve fizyoterapist, ortopedi uzmanı ve nöroloji uzmanından oluşan bir ekiple birlikte çalışılması önerilebilir. 

Tabi ki burada yapılacak olan rehabilitasyonun amaçları vardır.

Buradaki temel amaç;

• Bebeğin etkilenen kolunda eklem sertliğini azaltmak
• Aileye tutulan kolun pozisyonlanması ile ilgili bilgi vermek
• Bebeğin etkilenen kolun aktif kullanımını sağlamak
• Bebeğin kol hareketlerini arttırıp kuvvetlendirmek
• Bebeğin yaşına uygun hareket ve becerileri adım adım kazanmasını sağlamak 
• Bebeğin eklem hareket kabiliyetini korumak ve gelişebilecek eklem şekil bozukluklarını işin başında önlemek

olarak sıralayabiliriz...

Brakial pleksus hasarında tedavi öğelerine bakacak olursak o da sırasıyla:

• Aile eğitimi
• Pozisyonlama
• Eklem hareket açıklığı egzersizleri
• Amaçlı oyunlarla belirli hareket ve davranışların kazandırılması
• Fizik tedavi modaliteleri ve cihazlar
• Aile eğitimi

Bebeğin ailesine yapılacak işlemlerle ilgili gerekli bilgiler verilir; kontrol, takipler ve tedavinin aşamaları ve farklı tedavi seçenekleri izah edilir. Evde egzersizlerin düzenli uygulaması için anne ve babaya gerekirse eğitim verilir.

Eklem hareket açıklığı egzersizleri eklemlerde sertlik ve deformiteleri engellemek için günde 3-5 kez yapılmalıdır. İlk 3 hafta omuz 90°'den fazla kaldırılmaması gerekir. Emzirme veya bez değişikliği sırasında egzersizler yapılabilir. Bebeğin kolu ağrı ve direnç olmadan maksimum hareket açıklığında hareket ettirilmelidir. Hasta 2 ila 4 haftada bir değerlendirilmelidir.

Bebeğin Pozisyonlanması ve Giydirilmesi Nasıl Yapılmalıdır? 

• Bebek uyanıkken karın üzerine, yanlara ve sırt üstüne yatırılmalıdır. 
• Bebeğin etkilenen kolun altında kalması veya yana doğru asılmasını engellemek gerekir.
• Bebek hareket ettirilirken koltuk altından tutulmamalı, taşınırken de etkilenen kolu desteklemek için havlu kullanılmalıdır.
• Bebeğin başı herhangi bir pozisyonda iken orta hatta tutulmalı ve C şeklinde yastık kullanılmalıdır.
• Bebek kollardan tutularak kaldırılmamalıdır.
• Bebeğin hastalıktan etkilenen kolunun aşırı gerilmesini önlenmek için üstünü giydirirken etkilenen taraf, kıyafetini çıkartırken sağlam tarafa öncelik verilmesi doğru seçenektir.
• Bebeğin banyoda etkilenen omuz ve kürek kemiği bir elle mutlaka desteklenmeli, serbest elle bebek yıkanmalıdır.
• Bebeğin beslenmesi sırasında etkilen kol bükük şekilde bebeğin göğsünde tutulmalı ve anneye her iki taraftan bebeğin beslenmesi söylenmelidir.

Brakial Pleksus Hasarında Diğer Tedavi Yöntemleri Nelerdir? 

Elektriksel stimülasyon: Kas kütlesini arttırmak ve kasın atrofisini engellemek için cilt üzerine yerleştirilmiş elektrotlar ile belirli kaslara uygulanır. Tedavi hekimler tarafından uygun görülen hastalarda fizyoterapist veya aile tarafından evde taşınabilir cihazlar ile uygulanabilir.

Kineziolojik bantlama: Omuz çevresindeki kasların fonksiyonlarını desteklemek amacıyla konu ile ilgili yeterli deneyime sahip olan hekim/fizyoterapist tarafından belirli bölgelerde cilt üzerine yapıştırılır. Diğer tedavi yöntemleri ile birlikte uygulanabilir.

Botulinum toksin enjeksiyonu: Bir bakterinin salgıladığı güçlü bir zehirden elde edilen ve sinirlerden gelen uyarıların kaslara geçmesini engelleyen bir maddedir. Botulinum toksin enjekte edilmiş bir kasın kasılma gücü, ilacın dozu ile orantılı olarak azalır veya tamamen kaybolur. İlacın etkisi enjeksiyondan birkaç gün sonra başlar ve genellikle yaklaşık olarak 3-6 ay sürer. Bu nedenle etkinin devamı için enjeksiyonun 3-6 ayda bir tekrarlanması gerekebilir. Hekim tarafından çocuğun yaşı ve kilosuna göre doz ayarlanır ve uygun kaslara enjeksiyon yapılır.

Zorunlu kullanım tedavisi (ZKT): Sağlam üst ekstremitenin eldiven veya askı yardımı ile hareketi engellenir. Etkilenen üst ekstremite çalışma saatlerinin %90’nı veya 6-8 saat/günde ZKT programına alınır. Tedavi fizyoterapist veya aile gözetiminde çocuğun belirlenmiş görevleri yerine getirerek uygulanabilir.

Ortez kullanımı: Genel olarak cerrahi girişimleri sonrası kolun pozisyonlama hedefi ile kullanılır. Hekim tarafından önerilen cihazlar bu amaç için uygun olabilir.

Cerrahi Müdahale Ne Zaman Yapılır?

Total paralizi olan veya etkin rehabilitasyon programına alındıktan belirli bir süre geçmesine rağmen kasların hedeflenen fonksiyonlarının kazanılmaması durumunda planlanabilir. Cerrahi uygulamaları konu ile ilgili özelleşmiş plastik cerrahi veya ortopedi uzmanı tarafından kas/sinir tamiri veya kas/sinir greftleme yöntemleri ile yapılabilir. Çoğu otör doğumsal barakiyal pleksus lezyonları için omuz ve dirsekte düzelme yoksa 3. Ayda nöroliz, sinir greftleri, sinir transferleri önerir. Tendon transferleri genellikle 24 ay sonra tercih edilir.